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  1. Q Q. 천식 표현형 정의를 위한 염증 바이오마커 EDN의 최신 정보

    Update on Inflammatory Biomarkers for Defining Asthma Phenotype.
    Enhanced eosinophilic inflammation is a key feature of SA(Severe asthma). Eosinophil-derived neurotoxin (EDN), a granule protein from eosinophils, has served as a surrogate biomarker that mirrors eosinophil activation/degranulation and disease severity in asthmatic patients. Serum EDN levels are strongly correlated with high blood/sputum eosinophil counts and low FEV1 (%) values, which are main clinical features of SA. Serum EDN has been highlighted as a representative biomarker for SA or poor control status, which is more indicative than BECs or eosinophil-cationic protein in adult asthmatics. In addition, it can be detected in urine and sputum samples in relation to the degree of eosinophilic inflammation and asthma control status.60 Serum EDN levels significantly decreased after anti-IL-5 antibody treatment, suggesting its role as monitoring biomarker66; however, additional replication studies are needed according to treatment duration and various T2-biologics.

    중증 천식(SA)의 주요 특징은 호산구 염증의 증가입니다. 호산구에서 분비되는 과립 단백질인 호산구 유래 신경독소(EDN)는 천식 환자의 호산구 활성화/탈과립 및 질병 중증도를 반영하는 대리 바이오마커로 사용되어 왔습니다.

    혈청 EDN 수치는 SA의 주요 임상 특징인 높은 혈액/객담 호산구 수치 및 낮은 FEV1(%) 값과 강한 상관관계를 보입니다. 혈청 EDN은 성인 천식 환자에서 BEC 또는 호산구 양이온 단백질(ECP)보다 더 잘 나타내는 SA 또는 불량한 조절 상태를 나타내는 대표적인 바이오마커로 주목받고 있습니다. 또한, 호산구 염증 정도 및 천식 조절 상태와 관련하여 소변 및 객담 샘플에서도 검출될 수 있습니다.

    항IL-5 항체 치료 후 혈청 EDN 수치가 유의하게 감소하여 모니터링 바이오마커로서의 역할을 시사합니다. 하지만 치료 기간 및 다양한 T2 생물학적 제제에 따라 추가적인 재현 연구가 필요합니다.

    Sim S et al. Allergy Asthma Immunol Res. 2024

  2. Q 아토피피부염에서도 EDN이 높을 수 있다고 말씀하셨는데요, 아토피피부염이 심해서 EDN이 높은 것인지 천식이…

    아토피피부염은 대표적인 Type2 기반 질환으로 염증 과정에서 호산구가 활성화 되며 이에 따라 EDN 수치가 상승 될
    수 있습니다. 


    EDN 상승이 아토피 피부염 자체 때문인지 천식 발생위험이 높아서 나타나는 것인지는 단일
    수치만으로는 명확하게 구분하기는 어렵습니다.
    다만, 아토피 피부염은 천식 비염으로 이어지는 알레르기 행진(Allergic march)의 초기 단계일 수 있으며, 실제로
    이후 천식으로 진행될 가능성도 높습니다. 따라서 아토피피부염 활성도와 천식 위험도를 함께 고려하여 해석하는
    접근이 필요합니다. 


    피부염이 악화된 시기 EDN 수치가 활성화된 경우 아토피 피부염 활성도의 반영 가능성이 높으며 피부염이
    안정적임에도 EDN수치가 지속 높게 유지되는 경우 천식,비염 등 호흡기 Type2 염증의 가능성을 고려하여 천식 발생
    또는 조기 천식 가능성을 평가해야 합니다. 


    결론적으로 EDN은 전신 염증 활성도를 반영하는 지표이며 피부와 호흡기를 분리해서 해석하기 보다 전체적인 염증
    상태를 파악하는 지표로 이해하는 것이 임상적으로 더 적절합니다. 

  3. Q 소아의 경우 채혈이 어려우니 소변 EDN도 의미 있을까요?

    현재 GC녹십자의료재단에서는 혈청(Serum) 항목만 운영되고 있으며, 소변(Urine) EDN은 아직 임상적 검증
    단계에 있어 의뢰는 어려운 상황입니다. 추후 해당 검사의 연구 결과와 임상적 인증이 확보된다면 소변 EDN검사도
    도입을 검토 하는 계획을 세우고 있습니다. 

  4. Q EDN 은 비급여 검사인가요? 실손은 되나요?

    EDN 검사는 현재 신의료기술평가로 등재된 검사로 요양 급여 행위 신청(최초 의뢰일로부터 30일 이내 신청 필요) 시
    법정 비급여로 적용이 가능합니다. 환자 보험 약관에 따라 실손 보험 청구가 가능합니다. 

  5. Q EDN 검사는 어느 정도의 간격을 두고 검사를 하시나요?

    보통 면역치료 (immunotherapy)를 하면서 환자들 중에서 EDN이 안정적인 환자는 6개월 또는 1년에 한 번 검사를
    시행합니다. 


    EDN이 정상(above Cut off value. >44.25 ng/ml)보다 높은 경우는 3개월 간격으로 모니터링을
    하면서 montelukast 등 약제 사용 여부를 결정합니다. 


    치료 가이드라인에서도 스테로이드 (steroid)등의 step-up
    / step-down 할 때 3개월 주기로 재평가하는 점을 참고하고 있습니다. 


    이에 따라, EDN이 이상이 있는 환자들 경우,
    수치가 높으면 3개월 간격으로 모니터링을 하고, 이후 수치가 안정되면 조금 간격을 넓혀서 6개월로 검사를 합니다.
    다만, 상태가 좋지 않을 때는 EDN이 호산구가 얼마나 활성화 상태를 가장 잘 보여주는 지표기이 때문에 그 시기에는
    치료방향을 신중히 결정하고 임상적으로 안정될 때까지 (clinically stable) EDN을 확인해도 문제가 없을 것으로
    판단됩니다.

  6. Q EDN 검사 몇 세부터 사용하시나요? 아토피면 생후 몇 개월 된 아이들도 많이 있는데, 그때부터 검사를 하시…

    연령에는 관계가 없으며, 혈액을 채취할 수 있는 나이라면 모두 검사가 가능합니다. 아토피가 알레르기 질환 중에서 가장 먼저 나타나는 경우가 많기 때문에 아토피가 있는 아이에게서 혈액을 채취해 EDN이 높다면, 이미 eosinophil이 activation된 상태라고 볼 수 있습니다. 아토피, 비염, 천식은 공통된 알레르기 경로 (allergenic pathway) 의 한 갈래이며, 실제로 여러 대학병원에서 아토피 환자를 대상으로 EDN을 측정했을 때 유의하게 수치가 높았던 사례가 보고되었습니다. 


    대부분의 아토피 환자에서는 이른바 T2-type 염증이 관여된 경우가 많습니다. 따라서 EDN 검사는 나이에 상관없이 적용 가능하다고 판단됩니다.

  7. Q EDN은 asthma의 endotype 과 상관없이 asthma 인 경우에는 상승하나요? 아니면 type 2…

    EDN은 호산구(eosinophil)가 활성화될 때 분비되는 물질이기 때문에, 결론적으로 호산구가 관여하는 천식에서

    가장 뚜렷하게 상승합니다. 다만 성인 천식은 염증 타입(endotype)이 다양하기 때문에 타입에 따라 EDN의 상승

    양상이 달라질 수 있습니다.


    Endotype (천식의 염증 타입)

    1) Eosinophil-dominant Type (호산구 우세 타입), Mixed 타입 (Eosinophil + Neutrophil) (호산구,호중구

    둘다 높은 타입)

    - 호산구(Eosinophil)가 천식 염증의 중심 역할을 하는 타입으로 가장 전형적인 Type 2 천식에 해당

    (소아 천식의 80~85%가 이 타입)

    - 알레르기·아토피·비염과 동반되는 경우 많음

    - 혈액 또는 객담에서 호산구 수치가 증가

    - 해당 Type 은 EDN 상승이 명확하게 반영되어 EDN이 치료 판단에 매우 유용


    2) Neutrophil-dominant Type (호중구 우세 타입)

    - 흡연, 감염, 공해 노출 후 악화되는 패턴으로 호중구(Neutrophil)가 중심이 되는 Non–T2 염증 타입,

    주로 성인에서 많이 나타남.

    - 해당 타입에서 Eosinophil Cell 수가 적어도 호산구가 ‘활성화’ 되어 EDN 수치가 상승하는 경우 있어

    이를 인정 해야함.

    - EDN은 subtype 보조지표로 활용 가능.


    3) Low-cellularity (Paucigranulocytic) 타입 (호산구,호중구 둘다 낮은 타입)

    - 객담에서 호산구도 적고, 호중구도 적은 경우. 즉, 세포가 적게 보이는(low-cellularity) 천식 타입.

    - 염증 세포가 적어 보이지만 실제 염증은 숨어 있을 수 있으며 혈액/객담에서는 호산구가 적게 측정되더라도

    호산구가 활성화되어 있다면 EDN이 높게 나올 수 있음.

    - 겉으로 보이는 세포 수만으로는 염증을 판단하기 어려움이 있어 EDN이 실제 활성 염증을 잡아주는 역할을

    할 수 있음.


    EDN은 ROS(활성산소)를 증폭시키는 등 면역 반응에서 Neutrophil과 협동하는 경우가 많기 때문에, 치료 약재

    적용이나 전략 결정은 EDN 상승 진단 이후 단계에서 고려 해야 합니다.


    소아의 경우 T2 타입이 80~85% 정도이므로, Eosinophil만 확인하면 EDN을 가지고 임상에 적용 가능하며, EDN의

    개념은 당뇨병에서 HbA1c (long term control)를 보는것과 비슷하게 이해 해야 합니다.


  8. Q EDN 수치가 일정 기준 이상일때 임상적으로 어떤 의미를 갖나요?

    알레르기 행진이 소아기에서 중요한 역할을 하며, EDN 수치가 Cut-off 값 (44.24ng/ml)이상이면 정상보다 높은

    상태로 해석 됩니다. 예를 들어, 아토피 피부염이 있는 환자에서 Cut-off 값 이상이면 향후 천식 가능성이 있으며

    호흡기 내 천식 또는 비염으로 진행될 가능성이 높습니다. 또한, 재발성 쌕쌕거림 (천명 wheezing) 이 있는

    소아에서는 천식 진단의 지표로 활용될 수 있습니다.


    다만, 이 Cut-off 값의 기준은 정상 천식 여부를 기준으로 설정된 값이기 때문에 이를 좀 더 면밀히 평가할 필요가

    있습니다. 알레르기 비염 환자 중 콧물에서는 호산구가 많지만 혈액에서는 높지 않은 경우가 있습니다.


    천식은 전신성 염증(systemic inflammation) 이며 관여하는 조직 범위가 넓기 때문에 혈액 내 호산구가

    상승하는 경우가 많습니다. 그러나 코 점막 조직은 차지하는 부위가 작아서 비염이 심하고 코 안의 조직에는

    많지만 혈액에는 많지 않은 경우도 있으며 EDN 수치가 높지 않을 수 있습니다.


    따라서, 혈액 EDN Cut-off 값 기준으로 천식 여부를 판단했기 때문에 만성 비염이 심한 경우에도 EDN 수치는

    Cut-off 미만일 수 있습니다. EDN을 통한 호산구 매개 염증 평가의 중요성을 인식하고 있으며 향후 질환별 세분화

    기준을 마련할 필요가 있습니다